Ärztliche Zuweisung / Notwendigkeitsbescheinigung
Die Beratung ist nicht budgetrelevant für den zuweisenden Arzt!
Bitte führen Sie eine ernährungstherapeutische Beratung nach § 43 Absatz 2 SGB V durch für:
Name: ………………………………………………………..………….................................................................
Vorname: ………………………………………………………..…………...........................................................
geb: …………………….………………...................................................................................................
Straße: ………………………………………………………………………………....................................................
PLZ, Ort: ……………………………………………………………………………....................................................
Telefon: ……………………..............…………..…………………...…………...................................................
Diagnose / Befund:
Therapie / Medikation:
Arzt Unterschrift / Stempel /Datum
____________________________________________________________
Datum und Unterschrift der zuweisenden Ärztin / des zuweisenden Arztes
Rainer Brummelte, Dipl.oec.troph.
Diplom – Haushalts- und Ernährungswissenschaftler, Ernährungsberater zertifiziert vom VDOe,
anerkannt von den gesetzlichen Krankenkassen
Praxis: Uhlandstr. 1, 34119 Kassel (in der Hippokrates Schule; Klingel Brummelte)
Postanschrift: Stahlbergstr. 3, 34130 Kassel
Tel: 0561 / 6026233; 0177 / 4000982
email: rainerbrummelte@web.de
www.ernährungsberatung-kassel.de
Mitglied im BerufsVerband Oecotrophologie e.V. (VDOe) und der DGE e.V.
(C) 2006 - Alle Rechte vorbehalten